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  • 返回網站首頁患者及陪診人員流行病學調查表

    投票開始日期: 投票結束日期:

    調查狀態:進行中,當前時間:



    一、基本信息

    1、選擇來院身份

    患者
    陪診人員

    1、姓名:

    2、聯系電話:

    二、流行病學史

    1、最近14日內,您是否去過去過境外、湖北、武漢,及疫情防控中高風險地區:

    1、回京時間

    2、最近14日內,您是否有以下經歷:

    去過北京大學國際醫院、海鮮市場、農貿市場或肉類市場(尤其是新發地牛羊肉大廳、京深海鮮市場、玉泉東市場、廣外天陶紅蓮菜市場)
    所居住的社區,有新型冠狀病毒感染的肺炎的確診患者
    接觸過新型冠狀病毒肺炎確診人員(核酸檢測陽性者)
    接觸過來自湖北省的人員,以及有發熱或咳嗽癥狀的人員
    同住的家庭成員/辦公室同事/學校同學等有聚集性呼吸道癥狀(發熱、咳嗽、咽痛等)
    以上均沒有

    三、臨床表現

    1、最近3日您是否有以下情況:

    發熱,體溫大于37.2℃
    乏力
    咳嗽
    咳痰
    呼吸困難
    腹瀉
    以上均沒有
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